구분 |
서류 |
발급처 |
공통서류 |
ㆍ공제급여청구서 |
소속기관 |
ㆍ개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(피공제자) |
ㆍ사고상황통보 |
ㆍ사고경위서 |
ㆍ재학(직)증명서 |
ㆍ통장계좌사본(피공제자) |
피공제자 |
ㆍ신분증(피공제자) |
요양급여 |
50만원 이하 |
ㆍ진료비계산서(병원/약국 영수증) |
ㆍ비급여 내역이 있는 경우 ‘진료비세부내역서’ 추가제출 필요 (3만원 이하 생략 가능) |
의료기관 |
ㆍ처방전(상병코드 기재 필수) 또는 통원(진료)확인서(상병코드 기재 필수) |
ㆍ병원에서 「환자보관용」처방전 무료 발급 가능 |
50만원 초과 |
ㆍ진료비계산서(병원/약국 영수증) |
ㆍ진단서(상병코드 기재 필수) |
ㆍ동일사고 청구 건당 기준이며, 카드결제 영수증은 증빙 불가 |
ㆍ필요시 추가 증빙자료를 요구할 수 있음 |
입원급여 |
ㆍ입퇴원확인서 |
ㆍ상급병실사용확인서(상급병실 사용 시) |
장해급여 |
ㆍ후유장해진단서(상급종합병원・종합병원 발급) |
유족급여 |
ㆍ사망진단서 (법적상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시 각각의 위임장 및 인감증명서 필요) |
ㆍ주민등록등본 |
관할구청 등 |
ㆍ가족관계증명서(이혼 및 재혼, 입양 친양자 관계 등이 있는 경우 적용시점: ’08.1.1. 이후) |
ㆍ인감증명서 및 위임장(법정상속인이 다수인 경우) |
장의비 |
ㆍ매장・화장 신고증명서 |
지원금 |
수업료 및 기숙사비 손실 지원금 |
∙수업료 및 기숙사비 납부확인서 |
소속기관 등 |
ㆍ수업료 및 기숙사비 환불내역서(확인서) |
치료 후 간병비용지원금 |
ㆍ개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(간병인) |
ㆍ치료 후 간병비용 확인서 |
ㆍ간병인 인적서류 관련 증빙서류 |
중대한 화상치료 간접지원금 |
ㆍ진단서(중증도 기준과 체표면적 기준 상병코드 기재) |
의료기관 |