| 구분 | 서류 | 발급처 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 공통서류 | ㆍ공제급여청구서 | 소속기관 | |||
| ㆍ개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(피공제자) | |||||
| ㆍ사고상황통보 | |||||
| ㆍ사고경위서 | |||||
| ㆍ재학(직)증명서 | |||||
| ㆍ통장계좌사본(피공제자) | 피공제자 | ||||
| ㆍ신분증(피공제자) | |||||
| 요양급여 | 50만원 이하 | ㆍ진료비계산서(병원/약국 영수증) | ㆍ비급여 내역이 있는 경우 ‘진료비세부내역서’ 추가제출 필요 (3만원 이하 생략 가능) | 의료기관 | |
| ㆍ처방전(상병코드 기재 필수) 또는 통원(진료)확인서(상병코드 기재 필수) | |||||
| ㆍ병원에서 「환자보관용」처방전 무료 발급 가능 | |||||
| 50만원 초과 | ㆍ진료비계산서(병원/약국 영수증) | ||||
| ㆍ진단서(상병코드 기재 필수) | |||||
| ㆍ동일사고 청구 건당 기준이며, 카드결제 영수증은 증빙 불가 | |||||
| ㆍ필요시 추가 증빙자료를 요구할 수 있음 | |||||
| 입원급여 | ㆍ입퇴원확인서 | ||||
| ㆍ상급병실사용확인서(상급병실 사용 시) | |||||
| 장해급여 | ㆍ후유장해진단서(상급종합병원・종합병원 발급) | ||||
| 유족급여 | ㆍ사망진단서 (법적상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시 각각의 위임장 및 인감증명서 필요) | ||||
| ㆍ주민등록등본 | 관할구청 등 | ||||
| ㆍ가족관계증명서(이혼 및 재혼, 입양 친양자 관계 등이 있는 경우 적용시점: ’08.1.1. 이후) | |||||
| ㆍ인감증명서 및 위임장(법정상속인이 다수인 경우) | |||||
| 장의비 | ㆍ매장・화장 신고증명서 | ||||
| 지원금 | 수업료 및 기숙사비 손실 지원금 | ∙수업료 및 기숙사비 납부확인서 | 소속기관 등 | ||
| ㆍ수업료 및 기숙사비 환불내역서(확인서) | |||||
| 치료 후 간병비용지원금 | ㆍ개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(간병인) | ||||
| ㆍ치료 후 간병비용 확인서 | |||||
| ㆍ간병인 인적서류 관련 증빙서류 | |||||
| 중대한 화상치료 간접지원금 | ㆍ진단서(중증도 기준과 체표면적 기준 상병코드 기재) | 의료기관 | |||
시스템관련요청
홈으로
연구실관리
로그인
전북대학교 홈